sábado, 10 de marzo de 2012






CATETERISMO VESICAL FEMENINO


Definición

Procedimiento por el cual se busca el drenaje de la orina almacenada en la vejiga femenina, mediante la introducción de un catéter en la uretra.

Indicaciones

Con fines diagnósticos

Ø  Obtención de muestras para uro análisis.
Ø  Realización de cistografía.
Ø  Realización de estudios urodinámicos.

Con fines terapéuticos

Ø  Preparación para procedimientos quirúrgicos tanto urológicos como ginecológicos.
Ø  Drenaje vesical en casos de retención urinaria.
Ø  Cuantificación exacta de la diuresis cuando así se requiera.
Ø  Permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía.

Contraindicaciones

Ø  Incontinencia urinaria: utilización prioritaria de reeducación vesical, colectores, pañales.
Ø  Lesiones uretrales (estenosis, fístulas).
Ø  Traumatismos uretrales (doble vía, etc.).

Consideraciones anatómicas

Se tienen en cuenta las siguientes estructuras anatómicas:

1.     Labios mayores: pliegue cutáneo alargado de adelante a atrás, su cara externa pigmentada y con folículos pilosos y su cara medial en contacto con el labio mayor opuesto y el labio menor homólogo.
2.     Labios menores: pliegue cutáneo mucoso situado medial al labio mayor. Contiene glándulas sebáceas y carece de folículos pilosos.
3.     Meato uretral: se abre en el vestíbulo vaginal entre los labios menores, dos centímetros por detrás del clítoris y por delante de la vagina; es ligeramente saliente y fácil, de identificar.
4.     Uretra: se extiende desde el cuello de la vejiga, se dirige hacia abajo y luego adelante; mide de 3 a 4 centímetros, con diámetro uniforme que se estrecha en su origen y en su terminación. Posee un segmento pelviano rodeado por el esfínter estriado y un segmento perineal que se encuentra por detrás cruzando el músculo constrictor de la vagina y entre los cuerpos cavernosos del clítoris.




Instrumental

Ø  2 pares de guantes estériles.
Ø  Campo estéril.
Ø  Gasas estériles.
Ø  Solución antiséptica.
Ø  Anestésico local en jalea.
Ø  Jeringa de 10 cc.
Ø  Frasco estéril para recolección.
Ø  Riñonera en caso de vaciamiento momentáneo.
Ø  Sonda vesical Nelaton o metálica, sin balón para vaciamiento momentáneo; Foley o con balón para vaciamiento permanente; el calibre se elige según la edad del paciente.
Ø  Bolsa colectora de orina y tubo para conexión


Tipos de sondas


Ø  Las sondas son tubos de diferentes consistencias (rígidos, semirrígidos, blandos) dependiendo del material que las componga que puede ser: (látex, plástico, silicona, etc.).
Ø  Su tamaño está calibrado en unidades francesas que miden la circunferencia externa. Existen sondas desde el calibre 8 al 30 para adultos. El calibre que se utiliza para los hombres es CH18-20-22 y para mujer es CH14 y CH 16
Ø  Pueden tener una vía en su interior y generalmente son rígidas y se utilizan para paso de sonda vesical intermitente.

 
Las sondas de dos vías o tres vías: una vía corresponde al balón que sirve para fijarla con agua destilada y la tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua.
Sondas Nelaton: Son las más simples, muy útiles para los auto-sondeos uretrovesicales. Hay algunas en materiales blandos que producen poco trauma y hay confeccionadas expresamente con materiales semirrígidos. Son útiles para vencer obstáculos en la vía urinaria, pero deben ser empleadas SOLO por personas entrenadas.
Sondas Foley: Es una Nelaton, a la cual se le agregó un balón, un conducto fino y una válvula que permite inflar este balón y hacer de autocontención en la vejiga. Es la más empleada e imprescindible cuando se desea dejar por un tiempo prolongado. Los materiales han variado y existe la de goma corriente para los usos poco prolongados hasta las de siliconas que permiten que permanezca sin necesidad de cambio hasta 8 semanas.
Procedimiento

Ø  Paciente en posición decúbito supino con miembros inferiores en flexión y muslos en abducción.
Ø  Colóquese el primer par de guantes, aplique solución yodada con gasas estériles en la región genital de adentro hacia afuera incluyendo orificio uretral, labios menores y labios mayores y repita el procedimiento dos veces. Retire la solución antiséptica con suficiente agua estéril y deseche los guantes contaminados.
Ø  Colóquese el segundo par de guantes, ubique los campos estériles y solicite al ayudante que destape la bolsa que contiene la sonda de tal forma que ésta permanezca estéril. Lubrique el tercio distal con anestésico en jalea.
Ø  Con los dedos pulgar e índice de su mano izquierda separe los labios menores, exponiendo el meato uretral y con la mano derecha sostenga la sonda vesical.
Ø  Introduzca la sonda a través del meato y aváncela de 5 a 10 cms hacia la vejiga. (Se confirma la posición adecuada de la sonda con el drenaje de orina).
Ø  Si la sonda que usó es Foley, es decir tiene balón, insufle con la jeringa 10 cc de agua estéril por el tubo que no drena orina, fraccione suavemente la sonda hasta el cuello vesical (reconociéndolo por el aumento de la resistencia a la tracción), conecte la sonda al sistema de drenaje cerrado (cistofló) y fíjelo al tercio medio del muslo con esparadrapo.
Ø  Si ha usado una sonda Nelaton o metálica, recolecte la orina en una riñonera y retírela cuando la vejiga esté vacía por completo, para asegurarse de esto, movilice suavemente la sonda hacia adentro y retírela lentamente.
Ø  En ambos casos, si necesita tomar muestras de laboratorio, deseche los primeros 10 centímetros de orina y recolecte una pequeña cantidad en los frascos estériles.



Complicaciones

Ø  Infección: Se presenta por una mala técnica de asepsia durante el procedimiento o por contaminación del sistema de drenaje, por infección prexistente, trauma uretral o cateterismo prolongado. Se previene con una adecuada técnica, evitando la tensión continua de la sonda o su manipulación frecuente.
Ø  Estenosis uretral: Ocurre por cateterismos prolongados, traumáticos o por uretritis crónica.
Ø  Trauma uretral: Producido por el uso de sondas de mayor calibre al permitido por el diámetro de la uretra, o al retirar la sonda con el balón insuflado, se asocia a hematuria.
Ø  Falsa ruta: Se presenta por aplicar demasiada presión al pasar la sonda a través de estenosis uretrales.
Ø  Hematuria: Se presenta en procedimientos traumáticos, patología vesicouretral prexistente o por descompresión súbita de grandes volúmenes urinarios.

CATETERISMO VESICAL MASCULINO

Definición

Procedimiento por el cual se busca el drenaje de orina almacenada en la vejiga masculina, por medio de la introducción de un catéter a | través de la uretra.
Indicaciones

Con fines diagnósticos

Ø  Obtención de muestras para uroanálisis.
Ø  Realización de cistografía.
Ø  Realización de estudios urodinámicos.

Con fines terapéuticos

Ø  Preparación para procedimientos quirúrgicos urológicos.
Ø  Drenaje vesical en caso de retención urinaria.
Ø  Cuantificación exacta de la diuresis cuando así se requiera.

Contraindicaciones

Ø  Incontinencia urinaria: utilización prioritaria de reducación vesical, colectores, pañales.
Ø  Prostatitis aguda.
Ø  Lesiones uretrales (estenosis, fístulas).
Ø  Traumatismos uretrales (doble vía, etc.).

Consideraciones anatómicas

Se tiene en cuenta las siguientes estructuras anatómicas:

1.     Pene: esta constituido por órganos eréctiles y cuatro túnicas que los envuelven. Los órganos eréctiles son los cuerpos cavernosos (dos) y el cuerpo esponjoso, elementos que terminan en el glande en cuyo extremo se encuentra el meato uretral. Los cuerpos cavernosos están unidos y en su cara inferior se aloja el cuerpo esponjoso. El cuerpo esponjoso rodea la uretra anterior en toda su extensión.
2.     Uretra: Comienza en el cuello de la vejiga y termina en el meato en el glande. Su longitud es de unos 16 cm y se describen tres porciones.
      Prostática: Tiene unos 2.5 cm de longitud, se introduce en la base de la próstata y sale por su vértice.
      Membranosa: Continúa de la prostática, tiene unos 1.5 cm de longitud, sus paredes muy delgadas pueden lesionarse en los cateterismos o en las fracturas de pelvis. Está entre las hojas de la aponeurosis perineal media a unos 2.5 cm del borde inferior de la sínfisis púbica y esta rodeada por el esfínter estriado.
      Esponjosa: Continúa de la membranosa, introduciéndose oblicuamente en el tejido del cuerpo cavernoso y colocándose con él, en el surco que deja por su cara inferior el adosamiento en los cuerpos cavernosos; su longitud es de unos 12 cm. Antes de llegar al meato u orificio anterior de la uretra es la parte más estrecha y menos dilatable de todo el conducto.


Instrumental


Ø  2 pares de guantes estériles.
Ø  Gasas estériles.
Ø  Campo estéril.
Ø  Solución antiséptica.   
Ø  Anestésico local en jalea.
Ø  Jeringa de 10 cc.
Ø  Frasco estéril recolector.
Ø  Riñonera en caso de vaciamiento momentáneo.
Ø  Sonda Nelaton o sin balón para vaciamiento momentáneo.
Ø  Sonda Foley o con balón para vaciamiento permanente. El calibre se escoge según la edad del paciente.
Ø  Bolsa colectora de orina y tubo para conexión


Procedimiento

1.     Paciente en posición de decúbito supino.
2.     Colóquese el primer par de guantes, aplique isodine jabón con gasas estériles sobre el pene, retrayendo el prepucio para así lograr una buena asepsia del meato uretral y glande, repita el procedimiento dos veces, retire el exceso de jabón y aplique isodine solución y deseche los guantes contaminados.
3.     Colóquese el segundo par de guantes, ubique los campos estériles y solicite a su ayudante que destape la bolsa que contiene la sonda de tal forma que ésta permanezca estéril.
4.     Introduzca suavemente la punta del recipiente anestésico que se adapte en el meato uretral, sujete el pene de forma perpendicular al plano horizontal e inyecte aproximadamente 15ml de Lidocaína jalea.
5.     Introduzca la sonda lubricada en su tercio distal a través del meato uretral y aváncela con suavidad tratando de seguir las curvaturas de la uretra, hasta su bifurcación (se confirma la posición adecuada de la sonda con el drenaje de orina).
6.     Si la sonda que usó es Foley, es decir tiene balón, insúflelo con 5-10 cc, agua estéril con la jeringa por el lumen lateral de la sonda, traccione suavemente hasta el cuello vesical (reconociéndolo por el aumento de resistencia a la tracción), conecte la sonda al sistema de drenaje cerrado (cistofló) y fíjelo al tercio medio del muslo con esparadrapo.
7.     Si ha usado una sonda Nelaton, recolecte la orina en una riñonera y retírela cuando la vejiga esté vacía por completo.
8.     En ambos casos, si necesita tomar muestras de laboratorio, deseche los primeros 10 centímetros de orina y recolecte una pequeña cantidad en los frascos estériles.




Complicaciones

1.     Infección: Se presenta por una mala técnica de asepsia durante el procedimiento o por contaminación del sistema de drenaje, por infección prexistente o trauma uretral. Se previene con una adecuada técnica, evitando la tensión continua de la sonda o su manipulación frecuente.
2.     Estenosis uretral: Ocurre por cateterismos prolongados, traumáticos o por uretritis crónica.
3.     Trauma uretral: Producido por el uso de sondas de mayor calibre al permitido por el diámetro de la uretra, o al retirar la sonda con el balón insuflado, se asocia a hematuria.
4.     Falsa ruta: Se presenta por aplicar demasiada presión al pasar la sonda a través de estenosis uretrales.
5.     Hematuria: Se presenta en procedimientos traumáticos, patología vesicouretral prexistente o por descompresión súbita de grandes volúmenes urinarios.

TACTO RECTAL Y EXAMEN DE LA PRÓSTATA

Definición

Consiste en la exploración que se realiza palpando con el dedo índice, introduciendo por el ano las estructuras que se hallan en la cavidad rectal.

Indicaciones

Aunque es parte del examen físico de rutina en paciente adulto, es absolutamente indispensable cuando el paciente:

Ø  Se queja de molestias abdominales bajas.
Ø  Tiene trastornos en la evacuación intestinal.
Ø  Presenta proctorragia (expulsión de sangre fresca por el recto).
Ø  Presenta un cuadro de abdomen agudo.
Ø  Presenta síntomas prostáticos.
Ø  Como parte del examen físico del paciente masculino mayor de 40 años.

Consideraciones anatómicas

1.     Esfínter anal: situado alrededor del ano, sus fibras forman arcos que lo circunscriben y al contraerse cierra el ano.
2.     Próstata: se considera como un órgano anexo al aparato genital masculino. Rodea la porción inicial de la uretra, estando situada debajo de la vejiga, por encima de la aponeurosis perineal media, por delante del recto y por detrás del pubis.

Es de consistencia firme tiene forma cónica de base superior, vértice inferior, ligeramente aplanada de delante a atrás.

La cara anterior es ligeramente convexa, se relaciona con el pubis; la posterior, convexa, presenta en su parte media un surco que la divide en dos lóbulos laterales y es precisamente la que se explora en el tacto rectal. Las caras laterales se relacionan con el elevador del ano, la cara superior o base se relaciona con la vejiga.

Es rudimentaria en el niño, alcanza su mayor desarrollo en la pubertad. De los 25 a los 30 años tiene una altura de 4 cm, ancho de 3 cm, y espesor de 2,5 cm, con un peso aproximado de 25 gr, En la vejez puede alcanzar mayores dimensiones ya sea por la hipertrofia de su tejido glandular o por la presencia de adenomas benignos o de tumores malignos.

Etiológicamente se han encontrado receptores y niveles altos de dihidrotestosterona en las células cancerígenas teniendo relación la presencia del tumor en testículos funcionales, además de existir un riesgo 4 veces superior en varones con un hermano con cáncer antes de los 63 años, y de 9 veces si el afectado es el padre o un abuelo, encontrándose la presencia de un gen autosómico dominante. Además se presenta mayor tasa de incidencia en hombres de raza negra, personas que consumen gran cantidad de grasas en la dieta, vitamina A y oligoelementos como el Zinc, cadmio y selenio.



Ecográficamente se distinguen tres zonas:



Ø  La zona central cruzada por los conductos eyaculadores que supone un 25 % de la glándula (se desarrolla el 8% de los cánceres).

Ø  La zona transicional que rodea la uretra posterior con un 5% del volumen de la glándula donde se desarrolla el 24% de los cánceres.

Ø  la zona periférica con un 70% del volumen glandular. En está zona se desarrollan el 68% de los cánceres. La zona periférica es accesible al tacto rectal mientras que los tumores de la zona central y transicional se valoran mejor con la ecografía





Instrumental



Ø  Guantes de látex.

Ø  Lubricante o anestésico local.

Ø  Maniquí para procedimiento



Procedimiento



La exploración puede hacerse con el paciente en posición supina genupectoral o en decúbito lateral haciendo que flexione el muslo que queda en la parte superior.



1.     Colocar al paciente en una de las posiciones mencionadas sin ropa.

2.     Inspeccionar la región anal y perineal en busca de lesiones.

3.     Después de ponerse los guantes de látex, untar una pequeña cantidad de lubricante en el dedo índice.

4.     Con el dedo índice ejerza presión suave y sostenida sobre el borde anterior del esfínter; después de algunos segundos éste se relaja y el dedo puede penetrar sin mayor molestia. Si el espasmo es acentuado y se dificulta la introducción del dedo, se le dice al paciente que puje ligeramente para así lograr que el esfínter se relaje.

5.     Aprecie el grado de tonicidad del esfínter; si es muy flácido, hay que sospechar enfermedad neurológica o lesión del esfínter por enfermedad o traumatismo.

6.     Una vez el dedo está adentro, toque la próstata, hacia la parte anterior, se siente como una estructura blanda, bilobulada, con un surco entre los dos lóbulos.

         Si la próstata está inflamada (prostatitis) se palpara dolorosa.

         En la hiperplasia benigna (adenoma prostético) se palpará agrandada pero relativamente blanda.

         La presencia de un nódulo duro debe hacer pensar en carcinoma en sus primeras fases.

         El cáncer avanzado se palpa como una masa dura y fija.

7.     Descartar la presencia de masa tumoral o materia fecal endurecida (fecaloma) dentro del recto.

8.     Gire el índice en toda la circunferencia del recto para palpar cualquier estructura anormal que afecte a la pared rectal (ej: abscesos perirectales, infiltración neoplásica o inflamatoria) y que convierten el recto en un conducto rígido cuya mucosa no se desliza sobre las paredes del mismo.



La Sociedad Americana de Cáncer recomienda que en todos los hombres entre los 45 y 50 años debe realizarse un tacto rectal y la determinación de antígeno prostético anualmente si no existen factores de riesgo, y debe iniciarse el examen a los 40 años en caso de existir factores de riesgo.





TÉCNICAS PARA LA EXPLORACIÓN PÉLVICA

Una buena técnica de entrevista médica incluye la atención cordial a la paciente, prestarle la colaboración necesaria con el fin de establecer una relación de confianza seguridad y privacidad, factores de gran importancia en el momento tanto de la anamnesis como en el examen físico.

Dentro de las técnicas de entrevista es importante:

         Iniciar el interrogatorio con los datos personales.
         Realizar preguntas abiertas, escuchando atentamente.
         En la relación médico-paciente es necesario prestar atención a la paciente como relata su sintomatología y su preocupación sobre ésta.
         La atención, cordialidad y colaboración médica son importantes en la entrevista para obtener la confianza y colaboración de la paciente.
         Al iniciar la recopilación de la historia clínica completa, se comienza por la queja principal de consulta de la paciente y las características de su enfermedad actual.
         Interrogar por antecedentes familiares, personales respecto a entidades médicas, quirúrgicos, toxicoalérgicos, farmacológicos, transfusionales, traumáticos de importancia obstétrica, antecedentes ginecológicos y obstétricos: menarquia, características de los ciclos, sangrados anormales, planificación familiar, fecha de última menstruación, perfil obstétrico y última citología entre otros.
         Historia de leucorrea, dismenorrea, dispare unía, disuria, etc.
          
Se debe realizar el examen físico completo, incluyendo el examen de senos y la valoración gineco-obstétrica.

Con los datos obtenidos en la anamnesis, en el examen físico completo y en el análisis de los exámenes paraclínicos, se deben sugerir posibilidades diagnósticas.

Objetivos

         Adquirir destreza en el examen de la paciente ginecológica.
         En esta práctica el estudiante logrará habilidad para realizar el examen de genitales externos e internos, en el orden de inspección, especuloscopia, tacto vaginal y exploración bimanual y tacto vagino-rectal.

GENITALES EXTERNOS

Consideraciones anatómicas

Definición

Los genitales externos en conjunto constituyen la vulva. Sus estructuras son las siguientes:

Monte de Venus: constituye el límite superior de la vulva. Cubre la superficie anterior de la sínfisis púbica y cuerpo del pubis. En la pubarquia aparece el vello púbico, cuya distribución es un triángulo de base superior en la mujer. Contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas.

Labios mayores: Limitan la vulva lateralmente. Son dos pliegues cutáneos de longitud anteroposterior, y como en el monte de Venus, contienen folículos pilosos, glándulas sudoríparas y sebáceas, que se extienden hacia abajo y hacia a atrás, desde el monte de Venus hasta el perineo donde se unen medialmente para formar la horquilla o comisura posterior.

La aparición de vello en los labios mayores, junto con el vello axilar (13 a 14 años) se llama la adrenarquia.

En su tercio superior terminan los ligamentos redondos del útero.

Bajo la piel de los labios mayores se encuentra tejido adiposo, que es el responsable de su volumen. Este tejido posee un plexo venoso que como resultado de una lesión puede romperse y formar un hematoma.

Labios menores o ninfas: son dos pliegues rojizos similares a mucosa, situados entre los labios mayores y limitan entre sí, una hendidura sagital, el vestíbulo.

El extremo anterior se bifurca en dos colgajos envolviendo el clítoris, una anterior que forma el prepucio y otro posterior, el frenillo.

El extremo posterior contribuye a formar junto con los labios mayores, la horquilla.

No contiene folículos pilosos, pero sí, abundantes glándulas sebáceas y pocas glándulas sudoríparas.

Clítoris: es homólogo del pene, forma el límite superior del vestíbulo. Mide dos a tres cm.

Es un órgano eréctil compuesto por un glande, un cuerpo y dos raíces. El glande cubierto parcialmente por los labios menores, esta compuesto por células en forma de huso. El cuerpo está formado por dos cuerpos cavernosos cubiertos por músculo liso, que lo fija al periostio de la sínfisis púbica y dos raíces que se originan en las ramas isquiopubicas y se fusionan en la parte media del arco del pubis para formar el cuerpo, también cubiertos por músculo liso, músculo isquiocavemoso.

Vestíbulo: es la hendidura sagital que se encuentra delimitada por los labios menores y se extiende de adelante hacía atrás y desde el clítoris hasta la horquilla, respectivamente.

Presenta seis orificios (de adelante a atrás): Meato uretral, los conductos de las glándulas parauretrales o de Skene, orificio vaginal y los conductos de las glándulas de Bartholin.

La parte posterior entre el orificio vaginal y la horquilla, forma la fosa navicular.

Ø  Bulbos del vestíbulo vaginal o bulbos vestibulares o cuerpos vestibulares: se encuentran por debajo de la mucosa del vestíbulo vaginal, rodeando parcialmente el introito; espacio cubierto por el músculo constrictor de la vagina y bulbocavemoso y parcialmente en su porción anterior por el músculo isquiocavemoso.

Tienen forma de almendra, de 3 a 4 cm de longitud, 1 a 2 cm de ancho y 0.5 a 1 cm de espesor.

Embrionariamente corresponden al anclaje del cuerpo esponjoso del pene. Durante el parto generalmente son empujados por debajo del arco del pubis, aunque pueden lesionarse y producir hematomas o hemorragias vulvares.


Orificio uretral: El orificio uretral o meato se encuentra en la línea media a 1-1.5 cm por debajo del arco del pubis y a una corta distancia de orificio vaginal. Los dos tercios inferiores de la uretra yacen inmediatamente por debajo de la pared vaginal anterior.

Glándulas parauretrales o de Skene: sus conductos desembocan en el vestíbulo a cada lado de la uretra. Ocasionalmente lo hacen en la pared posterior por dentro del meato.

Tienen aproximadamente 0.5 mm de diámetro y una longitud variable.

Estas glándulas secretan moco cuya función es de lubricación, y son particularmente susceptibles a infección gonocócica.

Introito u orificio vaginal: se encuentra cubierto por los labios menores. Su tamaño y forma varían considerablemente.

En la mujer virgen aparece casi totalmente cerrado por el himen.

Hay varias clases de himen: anular o circular, cribiforme, tabicado o fimbriado y semilunar.




El orificio vaginal está completamente cubierto, himen imperforado.

Posteriormente con la relación sexual el himen aparece desgarrado comúnmente en la parte posterior.

Con el parto se producen unos cambios cicatriciales de diversos tamaños, llamados carúnculas mirtiformes.

Glándulas de Bartholin o paravaginales o vestibulares mayores: se encuentran inmediatamente por fuera del himen, a cada lado del tercio posterior del orificio vaginal, debajo del tercio posterior de los labios menores. Están cubiertos por el músculo constrictor de la vagina y cubierta parcialmente por los bulbos vestibulares.

Son dos pequeñas estructuras de aproximadamente 1 -1.5 cm de diámetro con un conducto de 1.5 a 2 cm de longitud que se abren por fuera del margen lateral del orificio lateral.


Secretan material mucoide que sirve de lubricante en el coito, y al igual que las glándulas de Skene son susceptibles de infección por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y otras bacterias, las cuales pueden formar abscesos.







Instrumental

Ø  Mesa de examen ginecológico.
Ø  Lámpara cuello de cisne.
Ø  Guantes.

Método para la exploración de genitales externos

Se pide a la paciente que vacíe la vejiga, si no hay que valorar incontinencia, y que se acomode en posición de litotomía, acostada en decúbito supino con las piernas flejadas y en abducción.

Tome el guante por el extremo a colocar, cuide de no contaminarlo (no toque los dedos) y colóquese el guante en la mano derecha, o si es zurdo en la izquierda. Se ilumina la región pélvica, y el examinador se coloca frente a esta región.

1.     Inspección: monte de Venus, labios mayores y menores, periné y región anal. Verifique las características de la piel, la distribución del vello, el contomo y vulvitis (inflamación de la vulva), si la hay. Palpe cualquier anormalidad observada como puede ser quistes, várices o úlceras, forúnculos, abscesos y otros procesos infecciosos, ya sea, bacterianos o virales (herpes o condiloma), verrugas o posibles masas tumorales.
2.     Separe los labios mayores con los dedos índice y medio de la mano cubierta con guante, e inspeccione las características de la piel, mucosas y la configuración anatómica de las siguientes estructuras en el orden que se indica a continuación:


         Labios menores.
         Clítoris.
         Orificio uretral.
         Introito.
         Himen o carúnculas mirtiform.es y sus características.
         Fosa navicular.
         Horquilla.
         Periné.
         Ano (fisuras, hemorroides).


3.     Si se sospecha enfermedad de las glándulas de Skene, pálpelas en busca de excreciones anormales, exprimiéndolas por debajo de la superficie de la uretra a través de la pared vaginal anterior. Examine las excreciones exprimidas mediante microscopio y cultivo.
4.     Busque la glándula de Bartholin y pálpela con el pulgar sobre el tercio posterior de los labios menores y el dedo índice en el orificio vaginal. Se puede encontrar inflamada y con signos de infección (diferénciela de un absceso vulvar).

En los labios menores se pueden percibir quistes sebáceos.






PROLAPSOS

Consideraciones anatómicas

Definición

Es el desplazamiento hacia abajo o hacia adelante de uno de los órganos pélvicos desde su localización normal.

Los músculos del piso pélvico en conjunto con las aponeurosis o fascias que allí se encuentran, actúan en conjunto para prevenir el desplazamiento de los órganos pélvicos, conservar la continencia y controlar las actividades de expulsión.

Se puede presentar, en su orden de adelante a atrás:

Uretrocele, protrusión o caída de las porciones media y proximal de la     uretra en la pared vaginal anterior; normalmente va acompañado de cistocele



Cistocele, desplazamiento de la vejiga hacia abajo.

Histerocele, descenso del útero y del cuello uterino a través del conducto vaginal hada el introito vaginal.
Enterocele, es la hernia del intestino delgado a través del fondo de saco posterior.

Rectocele, protrusión del recto hacía la luz vaginal posterior.



Se clasifican en grados y con una escala de 0 a 4:

0: Ausencia de prolapso, por encima de la espina ciática.
1: Mitad del trayecto entre la espina ciática y el himen.
2: Hasta el himen, sin pasarlo.
3: Protrusión fuera del himen.
4: Protrusión completa fuera del himen. Se refiere a un prolapso total o procidencia.

La mayoría de las hernias vaginales son múltiples y se deben a lesiones del piso pélvico en el parto, deficiencia estrogénica postmenopáusica, obesidad y otros problemas como aumento de presión intraabdominal, deficiencias neurológicas, traumatismos quirúrgicos y defectos congénitos.

El prolapso pélvico leve a moderado, normalmente es asintomático y no requiere tratamiento.

El prolapso sintomático se puede manifestar de diversas formas. El síntoma más frecuente es la sensación de presión o masa saliendo por la vagina, asociado a dolor lumbar bajo. Esta sensación mejora al acostarse, es menor en la mañana pero, empeora al progresar el día.

La pérdida del apoyo vaginal anterior, suele generar hipermobilidad uretral, que puede generar una incontinencia urinaria de esfuerzo. Cuando existe cistocele, se produce vaciamiento incompleto de la vejiga y por consiguiente, mayor riesgo de infección urinaria.

El rectocele se presenta con el esfuerzo a la defecación, por estreñimiento, impactación fecal y diverticulosis. Puede generar síntomas de vaciamiento rectal insuficiente.

El periné esta situado entre la vulva y el ano, tiene una longitud de 2.5 a 3 cm.

Se clasifica así:
         Grado 0: Si no tiene laceraciones.
         Grado I: Laceraciones que afectan el himen.
         Grado II: Si se extienden a través de los músculos perineales, pero no llega al esfínter anal.
         Grado HI: A través del esfínter anal, pero sin afectar la mucosa rectal.
         Grado IV: Incluye la mucosa anal. También clasificado como IIIB.

La incontinencia fecal y de gases se presenta por pérdida del esfínter anal, de la fascia y de la musculatura perineal, por lesión en el momento del parto, procedimientos ginecológicos y traumáticos, entre otros.

Instrumental

Ø  Mesa de examen ginecológico.
Ø  Lámpara cuello de cisne.
Ø  Guantes.


Método para la exploración de prolapsos

Explique a la paciente el examen a realizar y pídale que vacíe la vejiga, excepto si la paciente presenta incontinencia urinaria. Con la paciente en posición de litotomía, separe los labios con los dedos medio e índice e indique a la paciente que haga un esfuerzo. Observe la presencia de la pared anterior de la vagina en busca de uretrocele, cistocele e histerocele, o el abombamiento de la pared posterior cuando hay enterocele o rectocele. El abombamiento de ambas paredes puede ser una manifestación del prolapso uterino completo.

Describa el perfil ginecológico (PG) de la siguiente manera (de adelante a atrás) con el grado del prolapso:

Ø  Uretrocele.
Ø  Cistocele.
Ø  Histerocele.
Ø  Enterocele.
Ø  Rectocele.

Al referirlo en la historia clínica describirlo en el mismo orden. Ejemplo: PG: 12 3 0 2 (uretrocele 1, cistocele 2, histerocele 3, enterocele 0 y rectocele 2).

Valore el desgarro perineal y sus diferentes grados (I, II, III y IHB o III complicado o IV).

Observe la distancia entre la horquilla y el esfínter anal, que normalmente mide 2.5 a 3 cms.

Si la paciente tiene incontinencia urinaria, indique a la paciente que tosa y en este momento valore la salida de orina: pequeños, medianos o grandes esfuerzos, según el grado de esfuerzo realizado por la paciente.

Se puede realizar la prueba del hisopo, en la que se pasa el hisopo por la uretra en su porción distal y se observa la dirección de él. La posición normal es como se observa en la fotografía. Si hay prolapso uretral, se observará el hisopo en posición hacia arriba (invertido) y se acentúa al realizar pujo. Esta prueba sencilla puede ser indicativo de prolapso y más si hay evidencia de incontinencia urinaria y causa de remisión para su corrección.

En una incontinencia de urgencia, a causa de la sobreactividad del músculo detrusor puede haber salida de orina con la prueba de estrés. Por lo tanto, se debe confirmar el diagnóstico con urodinamia y siempre descartar con anterioridad infección urinaria con urocultivo como posible causa de la incontinencia.

Los prolapsos, en general, también se pueden valorar de pie, ya que permiten la valoración cuando el prolapso está en su peor momento.

Ø  Para valorar la incontinencia urinaria de esfuerzo, se explica a la paciente que se ponga de pie con los pies separados a una distancia entre sí, distancia que hay entre sus hombros; al toser se encontrará salida de orina.
Ø  Se puede identificar un enterocele oculto. Con la paciente de pie, un pie en el suelo y otro en la escalinata bien apoyado, se realiza la exploración rectovaginal, palpando con facilidad el intestino delgado en el fondo de saco entre el pulgar y el dedo índice.

El enterocele también se puede buscar en el momento de la especuloscopia, valorando el fondo de saco posterior y observando directamente la hernia con el pujo.



CERVICOVAGINOSCOPIA

Definición

Es una parte del examen físico gineco-obstétrico que busca detallar la morfología macroscópica de la mucosa vaginal y del cérvix uterino.

Objetivos

Aprender a realizar la cervicovaginoscopia, así como la diferenciación de patologías tanto de vagina como del cérvix.

Por medio de la destreza adquirida en la realización de la cervicovaginoscopia, se pueden realizar exámenes como la citología cervicovaginal, inserción de DIU, toma de biopsias, etc.

Requisitos

Para este procedimiento se deben cumplir los siguientes requisitos:

Ø  Consentimiento de la paciente.
Ø  Relaciones sexuales iniciadas.
Ø  Contar con el instrumental apropiado.
Ø  Si es una paciente adolescente o con limitaciones mentales, el examen se realizará con la presencia del adulto responsable de la paciente.

Consideraciones anatómicas

Se tienen en cuenta las siguientes estructuras anatómicas:

1.     Vagina: Órgano músculo membranoso que se extiende desde el cérvix uterino hasta la vulva en el introito. Su dirección es oblicua, abajo y adelante. Sus paredes están en contacto, en forma de H, excepto en la parte superior en donde el cérvix las separa. La longitud varía según la edad; en el adulto mide ocho centímetros, pero sus paredes son distensibles. El interior de la vagina está tapizado por una mucosa marcada por pliegues transversales. Esta mucosa ésta compuesta por epitelio escamoso estratificado no ramificado. La porción superior de la vagina se origina embrionariamente, en los conductos de Müller y la inferior se forma a partir del seno urogenital. En la pared anterolateral de la vagina se encuentra unos vestigios del conducto de Wolff y pueden formar quistes vaginales, los quistes de Gartner, que si producen molestias puede requerir drenaje o escisión. En la paciente ginecológica, la humedad de la vagina se mantiene por una pequeña secreción proveniente del útero. El pH de la vagina de la mujer adulta varía entre 4 y 5.
2.     Cérvix uterino - hocico de tenca: Delimitado por la inserción de la vagina en tomo a él por una superficie circunferencial. Su segmento intravaginal es la única parte visible del útero desde la vagina. Tiene la forma de un cono de 2 a 4 cm de largo por 2 a 2.5 cm de ancho; en su vértice se encuentra el orificio externo del útero. El cuello está separado de las paredes vaginales por los fondos de saco que forman un profundo canal circular con porciones anterior, posterior y dos laterales. El orificio cervical externo en la paciente nulípara es puntiforme y después del parto se convierte en una hendidura transversal, dividida en un labio anterior y otro posterior. Si durante el parto hay desgarros que no se reparan adecuadamente, se encontrará de forma irregular o estrellado. El cuello uterino tiene numerosas glándulas que se extienden desde la superficie de la mucosa endocervical hasta el tejido conectivo subyacente y producen una espesa y pegajosa secreción. Al obstruirse el conducto de estas glándulas, forman quistes de retención, llamados quistes de Naboth. La porción vaginal del cérvix esta compuesta por epitelio escamoso y el conducto cervical por epitelio cilíndrico. Los dos constituyen una línea clara de demarcación muy cerca al orificio cervical externo, que es la unión escamo-columnar.



Instrumental

Ø  Mesa de examen ginecológico.
Ø  Guantes.
Ø  El Lubricante es opcional (aceite mineral o KYGel).
Ø  Espéculo vaginal de diferentes tamaños.
Ø  Lámpara cuello de cisne.
Ø  Tubos de cultivo (opcional).


Procedimiento

La inspección de la vagina y el cuello uterino debe realizarse inicialmente con el espéculo antes de la palpación. Se selecciona el espéculo del tamaño apropiado. Si se realiza citología cervicovaginal o se toma cultivo no se lubrica, y se debe evitar el contacto del talco de los guantes.

1.     Colocar a la paciente en posición de litotomía, una vez evacuada la vejiga. Debe permanecer tranquila y relajada.
2.     Inspección de los genitales externos, los labios mayores, menores y el introito vaginal.
3.     Póngase los guantes. Con la mano derecha o izquierda, según sea su dominancia, separe los labios mayores y menores de cada lado, colocando con su otra mano, el extremo del espéculo vaginal en el introito vaginal.
4.     Introduzca suavemente el espéculo en el orificio vaginal con las hojas cerradas y orientadas en sentido vertical u oblicuo, para lo cual ejerce presión contra el periné. Desplace el espéculo a lo largo de la pared vaginal posterior, entreabierto y girando la hojas hacia la posición horizontal, aproximadamente hasta la mitad de la vagina, sin tocar el cuello para evitar lesionarlo. Maniobre con el espéculo hasta que quede expuesto al cuello uterino entre las hojas y fije las valvas. Gire con suavidad el espéculo alrededor de su eje largo hasta que haya visto toda la superficie de la vagina y el cuello uterino
5.     Inspeccione la vagina en busca de lo siguiente: ,
Ø  Presencia de sangre.
Ø  Leucorrea. Ésta debe estudiarse para identificar la presencia de tricomoniasis, monilias, gardnerella, blenorragia y chlamydia, entre otros. Se pueden tomar muestras para cultivo en este momento.
Ø  Características de la mucosa: color, lesiones, vascularidad superficial y edema. Las lesiones pueden ser:
o    Inflamatorias: enrojecida, tumefacta y con exudados, úlceras o vesículas.
o    Neoplásicas.
o    Vasculares.
o    Pigmentadas: coloración azulosa del embarazo (signo de Chadwick).
o    De otros tipos: ej: endometriosis, lesiones traumáticas y quistes (quistes de Gardner).
o    Congénitas como pueden ser tabiques vaginales.
6.     Inspeccione el cuello uterino con respecto a los mismos factores señalados con anterioridad en relación con la vagina: color, dolor a la movilización, inflamación (cervicitis), quistes (quiste de Naboth), masas con su localización, anomalías congénitas y secreciones.
            Observe lo siguiente en relación con la inspección del cuello uterino:
o    Aspecto del cuello uterino: observe el orificio cervical externo que en las nulíparas es puntiforme, en las primíparas se observa una comisura o línea que divide el cuello en un labio anterior y uno posterior y en las multíparas, además, se pueden encontrar desgarros cervicales que se dirigen hacia los fondos vaginales.
o    La hemorragia inusual por el conducto cervical, salvo durante la menstruación, requiere valoración en busca de neoplasias cervicales o uterinas.
o    Las lesiones inflamatorias se caracterizan por descarga mucopurulenta por el hocico de tenca y enrojecimiento, tumefacción y ulceraciones superficiales de la superficie.
o    Pueden surgir pólipos desde la superficie del cuello uterino proyectándose hacia la vagina o por el conducto cervical. Los pólipos pueden ser inflamatorios o neoplásicos.
o    El carcinoma del cuello uterino puede no cambiar de manera significativa al observarlo o puede manifestarse como una lesión con aspectos semejantes a los de la inflamación. Por tanto, si se sospecha neoplasia deberá efectuarse colposcopia y biopsia.

7.     Cierre el espéculo y retírelo siguiendo los mismos pasos mencionados para su introducción. Deposite el material usado en recipiente para desechos contaminados (bolsa roja).



Complicaciones

Ø  Trauma menor sobre la mucosa vaginal en la introducción o retiro del espéculo.
Ø  Sangrado de cuello uterino al roce con el espéculo, con el consiguiente daño en la toma de muestras para citologías y cultivos.

TACTO VAGINAL BIMANUAL

Definición

Es una parte fundamental del examen físico gineco-obstétrico en donde se evalúan las características de la vagina, útero y anexos (ovarios, trompas, ligamento ancho).

Requisitos

Para este procedimiento se deben cumplir los siguientes requisitos:

Ø  Consentimiento de la paciente.
Ø  Relaciones sexuales iniciadas.
Ø  Contar con el instrumental apropiado.
Ø  Si es una paciente adolescente o con limitaciones mentales, el examen se realizará con la presencia del adulto responsable de la paciente.

Consideraciones anatómicas

Se tienen en cuenta las siguientes estructuras anatómicas:

1.     Vagina: Ya descrita

2.     Útero: Es un órgano muscular hueco cuya cavidad está recubierta por mucosa, endometrio. Tiene forma de cono aplanado de adelante hacia atrás; su base se orienta hacia arriba y el vértice encaja en la parte superior de la vagina, formando el cérvix u hocico de Tenca. Su parte más voluminosa es el cuerpo localizado entre la vejiga y el recto; la parte inferior es cilíndrica y se denomina cuello uterino; la unión entre estas dos, se denomina istmo. Al borde superior, en el fondo uterino, llegan seis cordones tres a cada lado y son: arriba y en el centro las trompas uterinas, por delante los ligamentos redondos y por detrás, mucho más cortos, los ligamentos útero-ováricos que sostienen los ovarios.

Para ubicar el útero en la pelvis, deben ser analizadas la posición, la flexión y la versión. La posición relaciona el útero con la pelvis ósea; estando vacío, se sitúa en el centro de la pelvis y por debajo del estrecho superior, es decir, es un órgano intrapélvico. La versión relaciona los ejes longitudinales del útero y la pelvis que se cruzan a nivel del istmo; esto determina que el cuerpo se encuentre en la hemipelvis anterior y el cuello en la hemipelvis posterior. La flexión es una relación intrínseca del útero entre el eje longitudinal del cuerpo con el eje longitudinal del cuello, que se cruzan a nivel del istmo formando un ángulo de 95 grados abierto adelante, lo cual da la anteflexión fisiológica (ver figura arriba). El útero de la mujer en edad reproductiva se localiza en la pelvis normalmente en anteversoflexión.

3.     Trompa uterina: Es un conducto bilateral muscular tapizado por mucosa; se extiende del extremo superior del ovario hasta el ángulo superior del útero; mide de 10 a 12 cm. en la mujer adulta. Se divide en infundíbulo con sus fimbrias, una ampolla o cuerpo, istmo y una porción uterina, extramural o intersticial.

4.     Ovario: Es la glándula sexual femenina bilateral, situado debajo del estrecho superior detrás del ligamento ancho. Su forma es ovoide; en su cara lateral medial se relaciona con la trompa uterina. Mide 1.5 x 2 x 1.5 cm.
5.     Ligamento ancho del útero: Es una formación peritoneal que une el útero y los anexos con las paredes de la pelvis menor. Su forma es cuadrilátera dispuesta de forma transversal, orientada de adelante a atrás. Se distinguen dos láminas; una anterior y otra posterior, entre las cuales se encuentran la trompa, el útero, el ligamento redondo y diferentes anastomosis vasculares.



Instrumental

Ø  Mesa de examen ginecológico.
Ø  Guantes.
Ø  Lubricante (aceite mineral o KYGel).

Procedimiento

1.     Colocar a la paciente en posición de litotomía una vez haya evacuado la vejiga. Tome el guante por el extremo a colocar, cuide de no contaminarlo (no toque los dedos), colóquese el guante e inicie el examen por la inspección y exploración de genitales externos y la cervicovaginoscopia, si se requiere. Explique a la paciente que debe permanecer tranquila, relajada y que enseguida se realizará el tacto vaginal.
2.     Lubrique su guante (no use jabones o antisépticos que puedan irritar la mucosa vaginal, o sino, use simplemente agua) e introduzca los dedos índice y medio de su mano derecha o izquierda despacio, anotando las características de la vagina en cuanto a temperatura, elasticidad y longitud.
3.     Ubique el cérvix uterino y valore la posición, tamaño, forma, consistencia, la movilidad en la pelvis y dolor a la movilización. Simultáneamente coloque sus dedos de la mano libre, en el hipogastrio definiendo las características del útero en cuanto a posición, tamaño, forma, consistencia y dolor a la palpación bimanual.
4.     Ahora coloque los dedos examinadores, a cada lado del cuello uterino, hacia los fondos de saco vaginal lateral derecho e izquierdo y con su otra mano en el abdomen defina las características del útero, de los anexos en cuanto a su forma, tamaño, consistencia y sensibilidad. Examine el fondo de saco anterior, los laterales y el posterior, buscando lesiones que ocupen dicho espacio.
5.     Retire lentamente los dedos de la vagina, informando previamente a la paciente para una adecuada relajación.
6.     Si encuentra algún tipo de secreción vaginal (leucorrea o sangrado), describa las características en cuanto a cantidad, olor, color y forma.
7.     Deposite el material usado en el recipiente para desechos contaminados (bolsa roja). No olvide lavar sus manos.

Al describir el tacto vaginal siempre debe seguir el mismo orden, así: genitales externos, especuloscopia, vagina, cuello, útero, anexos, fondos de saco y flujos genitales o sangrado.



TRABAJO DE PARTO NORMAL

EXAMEN OBSTÉTRICO

La paciente que asiste a su control prenatal debe gozar principalmente de un seguimiento adecuado y control oportuno que asegure que el embarazo, el parto y su hijo sean lo más normal posible disminuyendo la morbimortalidad.

Definiciones

Las siguientes definiciones se deben tener en cuenta durante el embarazo y parto pues son de gran ayuda en el diagnóstico y seguimiento de la paciente embarazada

Edad gestacional: Es la edad estimada del feto, calculada a partir del primer día del último periodo menstrual normal, si el ciclo es de 28 días (regular). La edad gestacional se expresa en días o semanas cumplidas que son 280 o 40 semanas.

Grávida: Es el número total de embarazos que a tenido una mujer, incluyendo abortos, molas hidatiformes, embarazos ectópicos, partos o cesáreas y mortinatos.

Primigestante o primigrávida: Es el primer embarazo.

Multigestante o multigrávida: La mujer que tiene dos o más embarazos.

Para: Es el número de partos viables o potencialmente viables, mayores de 500 gramos vi- os o muertos.

Nulípara: Es la mujer que nunca completo un embarazo, más allá de un aborto.

Primípara: Es la mujer que tiene un parto por primera vez.

Multípara: Es la mujer que tiene dos o más partos.

Aborto: Pérdida del embarazo antes de las 20 semanas o peso del producto menor de 500 gramos.

Parto: Es la expulsión o extracción, por cualquier vía, cesárea o parto vaginal, fuera de la madre de los productos de la concepción maduros o casi maduros.

Parto inmaduro: Definición actualmente en desuso. Esta expresión se refería al parto entre las 20 y 26 semanas o los partos en los que obtienen fetos mayores de 500 gramos y menos 1000 gramos.

Parto pretérmino: Parto antes de las 37 semanas.
Parto a término: Parto entre las 37 y 41 semanas completas.

Parto postérmino o embarazo prolongado: Parto después de las 42 semanas completas o 294 días.

Posmaduro: Este término actualmente se usa para describir al feto con aspectos clínicos que indiquen un embarazo prolongado.

Embarazo precoz: Antes de los 18 años.

Embarazo tardío: Después de los 35 años.

Mortinato: Feto de 500 gramos o más y que al nacer no muestra signos de vitalidad.

Trabajo de parto: Se define como una secuencia coordinada y eficaz de contracciones uterinas involuntarias, progresivas en frecuencia, intensidad y duración, cuyo resultado es el borramiento y la dilatación cervical, y la expulsión de los productos de la concepción maduros, o casi maduros.

El trabajo de parto se divide en:

Trabajo de parto falso: se caracteriza por confracciones irregulares, breves del útero, que se pueden acompañar de dolor dorsal o abdominal leve pero sin modificaciones en el cuello uterino. Las contracciones se distinguen por ser inconstantes, en tiempo y fuerza.

Trabajo de parto verdadero: se determina por una secuencia regular de la actividad uterina, progresiva en intensidad, duración y más cercanas entre sí, produciendo borra-miento y dilatación del cuello uterino, y descenso de la parte de presentación.







Evaluación integral inicial de la paciente embarazada


Para garantizar la detección temprana y el control de los factores de riesgo o las posibles patologías de la paciente obstétrica, es importante la elaboración sistemática de la historia clínica preguntando minuciosamente todos los antecedentes, tales como:

Identificación: Nombre, documentos de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia (-urbano o rural), dirección y teléfono.

Anamnesis


Antecedentes familiares: Hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas, congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples, hipo o hipertiroidismo, neoplasias y otras.

Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico-alérgicos (tabaquismo, alcoholismo, sustancias psico-activas, exposición a tóxicos e irradiación, entre otros), medicamentos recibidos. Enfermedades, hospitalizaciones, complicaciones y tratamientos recibidos durante el embarazo actual.

Antecedentes obstétricos: gestaciones, partos, abortos, molas y ectópicos con sus antecedentes perinatales y postnatales, infecciones en el embarazo y en el posparto, complicaciones y tratamientos recibidos.

Antecedentes ginecológicos: Menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de la última menstruación y sus antecedentes, planificación y hasta cuando los utilizo, antecedente de infecciones vaginales y/o enfermedades de transmisión sexual, historia y tratamiento de infertilidad.



Gestación actual

Calcular la fecha probable de parto


La duración media del embarazo es de 266 días, contados desde el momento de la concepción, o 280 días o 40 semanas, calculada desde el primer día de la última menstruación.


El cálculo de la fecha probable de parto, se deduce según la Regla de Náegele agregando 7 días a la fecha del primer día del último periodo menstrual normal y restando 3 meses. Por ejemplo, una paciente consulta el 20 de octubre y al interrogarla tiene una fecha de última menstruación del 4 de mayo. El cálculo de la fecha probable de parto para la paciente sería: Al 4 de mayo se le suman 7 días, 11 de mayo y a éste se le restan 3 meses para calcular la fecha probable de parto que daría el 11 de febrero.


Edad gestacional probable que se calcula según fecha de última menstruación y se confirma por ecografía de primer trimestre y segundo trimestre temprano. Se confronta el crecimiento de la altura uterina con la edad gestacional ya definida.


Cálculo de la edad gestacional

Para calcular la edad gestacional se calculan los meses lunares que lleva el embarazo y estos se multiplican por 4, que corresponden a las 4 semanas de cada mes y por cada dos meses se  suma una semana; además se suman las semanas faltantes hasta el día de la consulta.

Por ejemplo, si a la misma paciente le calcúlanos la edad gestacional:

Ø  Del 4 de mayo que debe ser primer día de la última menstruación, le sumamos 7 días, que son 11,
Ø  contamos a la fecha (20 de octubre en nuestro ejemplo) los meses, que son 5 meses, lo multiplicamos por 4 = 20 semanas
Ø  sumamos 1 semana por cada 2 meses, si son 5 meses serían 2 semanas más, en total 22 semanas
Ø  y del 11 al 20 de octubre faltaría una semana más, para finalmente calcular una edad gestacional de 23 semanas.


La edad gestacional se puede calcular según la aItura del fondo uterino. El aumento del tamaño leí útero es progresivo y se debe correlacionar con el cálculo de la edad gestacional, así:


Ø  Es palpable a nivel de la sínfisis púbica a las 8 semanas
Ø  A las 12 semanas es un órgano abdominal.
Ø  A las 15 semanas suele encontrarse en la mitad entre la sínfisis púbica y el ombligo. A las 20 - 22 semanas el útero es palpable a nivel del ombligo.

Ø  Posteriormente se calcula: [(altura uterina + 4) / 4] X 4.5.



Para confirmar la edad gestacional se correlaciona con las ecografías hasta antes de la semana 20.



Ø  Preguntar por los diferentes signos y síntomas de alarma como presencia o ausencia de movimientos fetales, sintomatología infecciosa urinaria (disuria), flujos vaginales o cualquier otro signo infeccioso y si recibió tratamiento o no, cefaleas persistentes, fosfenos, tinitus, edemas, epigastralgia, vómito, diarrea, fiebre, dolor abdominal y sus característica si es intermitente o constante y si tiene alguna relación con dolor uterino o no, actividad uterina (cuando inicio con fecha y hora), hidrorrea, sangrado genital o cualquier otra sintomatología de una patología materna de alto riesgo.

Ø  Enfermedades padecidas sufridas durante el embarazo, hospitalizaciones, tratamientos recibidos y su estado actual.

Condiciones psico-sociales: Tensión emocional, humor, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o no, madre soltera.


Examen obstétrico

Una vez realizado el cálculo de la edad gestacional y una anamnesis en busca de patologías que puedan alterar el crecimiento del fetal, se procede a examinar a la paciente integralmente.

Dentro del examen físico se debe tener en cuenta:


Tomar medidas antropométricas como peso, talla, índice de masa corporal, estado nutricional y deben corroborarse estos datos según el embarazo, de ganancia de peso materno y de altura uterina para la edad gestacional.



Tomar signos vitales: Pulso, respiración, temperatura y tensión arterial. La toma de la tensión arterial debe hacerse con la gestante sentada, en el brazo derecho, después de unos minutos de reposo.


Al realizar el examen físico, éste debe ser completo, por sistemas, en orden céfalo caudal y dirigido especialmente según los datos suministrados por la paciente en la anamnesis.


Realizar examen de senos.


Valoración obstétrica: Determinar altura uterina, número de fetos, situación y presentación fetal y sus modalidades de la presentación cefálica mediante la maniobras de Leopoldo, auscultación de la fetocardia y percepción de los movimientos fetales, como lo veremos en detalle a continuación en la guía.



El examen ginecológico incluye la valoración de los genitales externos, al tacto vaginal la valoración de la vagina, del cuello uterino, tamaño y posición uterina y anexos, comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extrauterina y/o patología de cualquier órgano de los genitales internos. Ver guía de exploración pélvica.


Instrumental

Ø  Metro.
Ø  Tensiómetro.

Ø  Estetoscopio o campana de Pinar.
Ø  Lámpara cuello de cisne.
Ø  Especuloscopio.
Ø  Guantes.
Ø  Lubricante.



Procedimiento


1.    Empiece la valoración del trabajo de parto con una anamnesis completa o en su imposibilidad obtenga los datos necesarios de la historia clínica.
2.    Registre la edad del embarazo en semanas (según la última menstruación y confirmado con ecografías de primera mitad del embarazo), comienzo y progresividad de las contracciones, sangrado y amniorrea vaginal, actividad fetal, tolerancia de las contracciones, enfermedades y complicaciones durante el embarazo y tratamientos, cualquier tipo de infección, principalmente urinarias o vaginales. Pregunte por síntomas y signos de alarma, tales como, fiebre, cefaleas incapacitantes, epigastralgia, dolor en barra, cólicos abdominales, diarrea, vómito, hidrorrea vaginal, edad gestacional de 41 semanas o más, hipoactividad fetal, disuria, flujos vaginales y sus características, sangrado genital y edema, entre otros pues son de vital importancia para dirigir adecuadamente el examen físico.
3.    Inicie el examen físico: Valore el estado general de la paciente y tome los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria). Realice el examen físico de rutina de todos los órganos rápidamente haciendo énfasis en los síntomas preguntados anteriormente a la paciente.
4.    Examen obstétrico:

Ø  Mida y anote la altura uterina desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino en la línea media abdominal colocando el metro entre el dedo índice y corazón. Cuide de no llevar el metro a los lados del abdomen, si el fondo uterino está en uno de los lados. Si esto se presenta, coloque su palma de la mano o la punta de los dedos hacia el fondo uterino, cuidando de mantener el metro en la línea media. Recuerde que este parámetro debe ser muy confiable para el seguimiento del crecimiento fetal.

Para medir la altura uterina la paciente debe haber evacuado la vejiga, que esté acostada en decúbito supino con las piernas extendidas, sin tener contracción uterina en el momento de la medida y que esté relajada.






Ø  Realice las Maniobras de Leopoldo para determinar la situación (relación del eje fetal con el materno), la posición (relación del dorso fetal con el lado derecho o izquierdo de la madre), la presentación (parte fetal que llega al estrecho pélvico superior, lo ocupa todo o casi todo y sigue durante el parto un mecanismo de evolución definido) y las modalidades de la presentación cefálica (vértice, frente o cara).


Primera: De frente a la paciente, palpe con las dos manos el fondo uterino, si es consistente, uniforme y si hay peloteo corresponde a la cabeza; si es blando, irregular y no pelotea corresponde a la pelvis fetal. Útil para confirmar la presentación (pelvis o cabeza).
Segunda: Continúe de frente a la paciente y coloque sus dos manos a lo largo del abdomen paralelamente e identifique el dorso fetal, que se palpa convexo, duro y uniforme de un lado, mientras el lado contrario es blando e irregular y corresponde a las partes fetales. Con esta maniobra define la posición y la situación (si el feto esta en situación longitudinal, transversa u oblicua con respecto al eje materno).
Tercera: De frente a la paciente coloque su mano justo arriba de la sínfisis púbica y ábrala aproximadamente del ancho de la cabeza fetal como se observa en la figura. Determine la estructura que se encuentra en el estrecho pélvico superior, si se produce baloteo es la cabeza, si no, es la pelvis. Con esta maniobra se define la presentación. Si el feto está en presentación cefálica realice la cuarta maniobra.
 Cuarta: De espaldas a la paciente deslice las manos simultáneamente por la parte baja y lateral del útero, la mano que primero palpe la cabeza fetal identifica la prominencia cefálica que es la parte de la cabeza que está más lejos del estrecho superior y esta en relación con el dorso fetal. Con esta maniobra se define la modalidad de la presentación cefálica.
Si ésta se encuentra al lado opuesto del dorso, la cabeza está flejada, define una presentación cefálica con modalidad de presentación de vértice.

Si está al mismo lado del dorso es una presentación cefálica-deflejada: frente o cara; si es cara se identificará el signo del hachazo, y se define presentación cefálica con modalidad de la presentación de cara.

Con la cuarta maniobra continúe descendiendo las manos, rodeando la cabeza fetal. Si las nanos convergen la cabeza no está encajada; i las manos divergen y se montan sobre el estrecho superior, la cabeza está encajada, como 3 observa en la siguiente figura.

Ø  Ausculte y anote la frecuencia cardiaca fetal: Conociendo la presentación, ubique la cabeza fetal, deslice el fonendoscopio o la campana de Pinar, buscando el hombro del feto y escuche la frecuencia cardiaca fetal. Debe auscultarla con la contracción, sin la contracción e inmediatamente posterior a ella, descartando una desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal y un estado fetal insatisfactorio.



A continuación colóquese los guantes para realizar el tacto vaginal cuidándose de no contaminarse.
1.    Inspeccione los genitales externos en busca de lesiones, infecciones o secreciones que pudieran afectar al feto en el momento del nacimiento. Ver guía de exploración pélvica.
2.    Si la paciente consulta por hidrorrea, practique la especuloscopia.
Recuerde explicar a la paciente el procedimiento y, que éste, no afecta al feto.
No olvide la técnica (ver guía de exploración pélvica): pida a la paciente que este en posición de litotomía, con previa evacuación de vejiga. Indique a la paciente realizar pujo, abra los labios con la mano contraria que tiene el espéculo, fije las valvas del espéculo, páselo inicialmente con las valvas verticales y al pasar el introito gírelas a posición horizontal, teniendo cuidado de no lastimar a la paciente. Busque el cuello uterino haciendo movimientos suaves, abriendo y cerrando el espéculo hasta encontrarlo. Observe si hay salida de líquido amniótico saliendo a través del cuello o si hay otras secreciones (flujo), mientras indica a la paciente toser o realizar pujo.
Describa sus características, como, color, olor, cantidad y consistencia. Tome muestras para cultivo y antibiograma si lo considera necesario.

En caso de confirmarse la amniorrea, limite los tactos para evitar infecciones y solo realice estos con guante estéril.

3.    Realice un tacto vaginal y determine el borramiento (hasta 100%) y centímetros de dilatación cervical (hasta 10 cms).

Ø  Confirme el estado de las membranas: íntegras o rotas.
Ø  Valore la variedad de posición: Es la relación del punto de reparo de la presentación, con la extremidad de uno de los diámetros del estrecho superior de la pelvis. El punto de reparo en la presentación cefálica es:
         en la modalidad de vértice es el occipucio.
         en la modalidad de cara es el mentón.
         en la modalidad de frente es el nasión o las suturas frontales.
         en la presentación podálica el punto de reparo es el sacro.

La variedad de posición más fisiológica es la occipito-anterior por ser la de menor diámetro a la pelvis materna.

En el momento del tacto vaginal, localice la fon- lela mayor (bregma), diríjase por la sutura interparietal hacia el occipucio, a la fontanela menor (lamda) y relaciónela con la pelvis materna, en el caso de presentación cefálica con modalidad de vértice, o busque el punto de
reparo según el caso y relaciónela con la pelvis materna.

Ej: OIA: el occipucio se encuentra en relación con estrecho superior de la pelvis a 45° de la sínfisis púbica por lo tanto el occipucio debe rotar 45° a OA.
Ø  Estación de la presentación: Es la cantidad en centímetros en que la parte ósea más descendida de la cabeza fetal se sitúa por arriba o por debajo de las espinas ciáticas. Si desciende a la altura de las espinas ciáticas, es la estación 0.
Planos superiores a este nivel, se designan, -1, -2 y -3. Y planos por debajo de las espinas se llaman +1, +2 y +3.
Ø  Valorar la presencia o no de tabiques y anillos de contracción vaginales.

4.    Valoración de la pelvis (guía de pelvimetría).





TOMA DE CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL

La citología cervicovaginal es un método eficaz y de bajo costo para la detección del cáncer cervical. Con el aumento en la detección de las lesiones preinvasivas e invasivas tempranas, mediante el frotis de Papanicolaou, se ha logrado reducir la incidencia y mortalidad en las mujeres con cáncer del cérvix uterino.

Un solo frotis negativo disminuye el riesgo de cáncer hasta en 45% y nueve frotis negativos a lo largo de la vida disminuyen el riesgo en 99%.

El American College of Obstetrics and Gynecology recomienda que todas las mujeres que mantienen o mantuvieron actividad sexual o cumplieron 18 años, se realicen una citología cervicovaginal y un examen pélvico cada año. Una vez se halla realizado 3 o más pruebas consecutivas normales, la citología se puede hacer con menos frecuencia, según criterio del médico y si se trata de una persona de bajo riesgo.

Son personas de riesgo que deben mantener la detección anual:

Ø  Personas con infección por virus del papiloma humano (HPV).
Ø  Personas con infección por virus de inmunodeficiencia HTV.
Ø  Edad temprana de inicio de relaciones sexuales.
Ø  Mujeres con antecedente de cualquier, enfermedad dé transmisión sexual, diferente a HPV.
Ø  Comportamiento sexual de alto riesgo.
Ø  Antecedente de enfermedad cervical preinvasiva.
Ø  Mujeres con antecedente de histerectomía por cáncer pélvico o carcinoma in situ.
Ø  Pacientes mayores de 65 años, ya que 25% de cáncer cervical y 41% de muertes por esta causa ocurren en este grupo de edad.
Ø  Tabaquismo.
Ø  Estado socioeconómico bajo.

La citología además sirve para evaluar el estado hormonal de la paciente e identificar microrganismos patógenos como Chlamydia trachomatis, Trichomona vaginalis y Gardnerella vaginalis entre otros gérmenes.

Al recibir el reporte de la citología, se debe interpretar el resultado adecuadamente, explicar y asesorar a la paciente en cuanto a la frecuencia de la toma, indicar si requiere algún tratamiento para infecciones y/o si requiere remisión para realizar colposcopia.

Con el ánimo de estandarizar el diagnóstico del carcinoma cervicouterino el National Cancer Institute, creó el Sistema Bethesda, inicialmente en 1988 y modificado posteriormente en 1991, el cual se basa en la valoración adecuada de la muestra y el diagnóstico descriptivo, dando importancia a la comunicación estrecha entre patólogos y el médico que da la atención al paciente.

El Sistema Bethesda incluye:

Ø  Calidad de la muestra: Si es satisfactorio para el estudio, pero limitado por (motivo específico) o insatisfactorio para el estudio (especificar el motivo).
Ø  Categorización general: Dentro de límites normales, con cambios celulares benignos, o con anomalías de células epiteliales.
Ø  Diagnósticos descriptivos: Cambios celulares benignos (infección).
Ø  Cambios reactivos: Cambios celulares reactivos vinculados con la inflamación, atrofia con inflamación (vaginitis atrófica), radiación, DIU, otros.
Ø  Anomalías de células epiteliales: células escamosas.
o   Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS).
o   Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado que incluye virus del papiloma humano (HPV).
o   Displasia leve, Neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC 1).
o   Lesión intraepitelial escamosa de alto grado que incluye displasia moderada (NIC 2) y grave (NIC 3).
o   Carcinoma de células escamosas.
Ø  Anomalías de células glandulares.
o   Células endometriales, citológicamente benignas, en una mujer postmeno-paúsica.
o   Células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS).
o   Adenocarcinoma endocervical.
o   Adenocarcinoma endometrial.
o   Adenocarcinoma extrauterino.
o   Adenocarcinoma no especificado desde otros puntos de vista.
Ø  Otras neoplasias malignas.
Ø  Valoración hormonal: tipo hormonal compatible con edad y antecedentes, valoración hormonal imposible debido a (especificar la causa).

Que tipo de pacientes deben ser enviadas a colposcopia? A las pacientes que presenten en su citología:

1.    ASCUS.
2.    Lesiones intraepiteliales de bajo grado.
3.    AGUS.
4.    Lesiones intraepiteliales de alto grado.
5.    Si se reportan atipias coilocíticas que son sugestivas de HPV.

La metaplasia escamosa es un tejido en reparación secundario a infección. Por lo tanto se debe tratar la causa y repetir la citología en 6 meses. No enviar a colposcopia de entrada si las alteraciones enumeradas no existen.

Requisitos para la toma de citología cervico-vaginal

Para este procedimiento se deben cumplir los siguientes requisitos:

Ø  Consentimiento de la paciente.
Ø  Relaciones sexuales iniciadas.
Ø  Contar con el instrumental apropiado.
Ø  Conocimiento del procedimiento.
Ø  Si es una paciente adolescente o con limitaciones mentales, el examen se realizará con la presencia del adulto responsable de la paciente.
Ø  Que la paciente no presente sangrado genital en el momento del examen, que no haya tenido relaciones sexuales 24 horas antes, que no se haya realizado duchas vaginales por lo menos 48 horas antes y que no emplee cremas vaginales por lo menos 1 semana antes del examen.

Instrumental

Ø  Lámpara cuello de cisne
Ø  Guantes
Ø  Especulo vaginal de distintos tamaños
Ø  Portaobjetos
Ø  Aplicadores de algodón o hisopo, escobillón
Ø  Solución salina
Ø  Bajalenguas
Ø  Fijador para frotis(alcohol)

Procedimiento

Ver guía exploración pélvica.

1.    Para este examen son esenciales la privada, dignidad y gentileza. Es muy importante explicar cada paso antes de realizarlo. Indique a la paciente que vacíe su vejiga y se coloque en posición de litotomia.
2.    Colóquese los guantes e inspeccione los genitales externos buscando infección, neoplasias, hipertrofia, atrofia o traumatismo. Separe los labios mayores con los dedos pulgar e índice e inspeccione el vestíbulo y el orificio uretral y vaginal en busca de secreciones.
3.    El espéculo se toma con la mano derecha, mientras que la mano izquierda separa los labios. Solicite a la paciente que relaje los músculos perineales, buscando un máximo espacio para la introducción del espéculo o pida a la paciente realizar un pequeño pujo, el cual insinuará el introito.
El espéculo con las valvas cerradas y verticales, se introduce en la vagina mediante ligera presión sobre la pared posterior en un ángulo de 45 grados que concuerda con su eje normal.
4.    Es importante, al desplazar el espéculo a lo largo de las paredes vaginales, llevarlo entreabierto para evitar pellizcar a la paciente; girar la hojas hacia la posición horizontal, aproximadamente hasta la mitad de la vagina, sin tocar el cuello y evitar lesionarlo. Maniobre con el espéculo hasta que quede expuesto al cuello uterino entre las hojas y fije las valvas. Anote las características del cuello, como se mencionó en la guía de cervicovaginoscopia, y además, si presenta alguna alteración como ectopia, ulceración, laceración o secreciones, es necesario referirlas al citòlogo-patòlogo pues son importantes en el momento de la evaluación.
Ahora introduzca el bajalenguas humedecido en solución salina y frótelo con suavidad en los cuatro cuadrantes del cérvix y girándolo 360° sobre la zona de transformación, teniendo en cuenta cubrir toda el área de esta zona.
5.    Extienda el producido en la mitad de una lámina portaobjetos en forma uniforme, quitando el exceso de material.
Tenga en cuenta que el bajalenguas tiene una forma especial, con una porción más larga, la cual debe ir dentro del canal endo-cervical, pues así, asegura una buena toma de tejido de la zona de transformación.
6.    Introduzca en el canal endocervical un aplicador con algodón humedecido en solución salina o el cepillo endocervical y rótelo 360 grados con firmeza sobre las paredes del canal; extienda el producido en la otra mitad de una lámina portaobjetos rodando el aplicador a lo largo de la lámina en forma uniforme, preferiblemente en sentido contrario a la toma en el canal endocervical para extender las células en el portaobjetos lo mejor posible, esto facilita la lectura de la citología por el patólogo.
7.    Fije las láminas portaobjetos con una rociada uniforme del fijador en "spray" a una distancia aproximada de 30 cms. y en un tiempo no mayor a 30 segundos después de la toma de la muestra, antes de que se deshidraten las células pues disminuye la calidad de la muestra.
8.    El extendido debe tener un espesor suficiente. Si es demasiado delgado puede tener células insuficientes. Si es demasiado grueso, por ejemplo exceso de flujo o sangre, puede no penetrar suficientemente la coloración en la muestra.
9.    Cierre las valvas con suavidad y retire el espéculo en forma invertida a como se introdujo; pida a la paciente relajar los músculos perineales, explique que en este momento retirará el espéculo y que el procedimiento ha concluido.
10.  Posteriormente realice el tacto vaginal. Ver guía de tacto vaginal bimanual.
11.  Deseche el espéculo y los guantes en depósitos contaminantes (bolsa roja). No olvide lavarse las manos después del procedimiento.
12.  Marque las láminas y adjunte para el análisis de las muestras, el nombre de la paciente, la fecha en que se realizó el estudio, edad de la paciente, la fecha de la última menstruación, características del ciclo menstrual, el aspecto de la vagina y del cuello en relación con ocurrencia de infección y si hay algún antecedente de importancia o secreciones.



Complicaciones

1.    Lesión de los genitales.
2.    Lesión y sangrado del cuello uterino, que imposibilita la toma de la muestra.

PELVIMETRÍA

Consideraciones anatómicas

Definición

Pelvimetría, es la técnica por medio de la cual se diagnóstica el tipo de pelvis y su capacidad para determinar la posibilidad del descenso del feto a través de ella, en el trabajo de parto y parto, mediante el examen digital. La pelvis esta formada por los huesos coxales, sacro y coxis.
Tiene forma de cono truncado de base superior y vértice inferior.

Se divide en:

Pelvis falsa o mayor: se ubica por encima de la línea ileopectínea, innominada o estrecho superior.
No tiene interés desde el punto de vista obstétrico, ya que únicamente contribuye a dirigir el feto hacia la pelvis menor debido al ensanchamiento de las crestas iliacas, al plano lumboilíaco, columna vertebral y fosas ilíacas internas, y las partes blandas (m. Psoasilíaco), siendo importantes en el mecanismo de rotación del tronco y por lo tanto, de la cabeza fetal.

Pelvis verdadera o menor: es parte importante en la reproducción.

Esta limitada:
Ø  Arriba por el estrecho superior (Promontorio y alerones del sacro, línea ileopectina, línea sacroilíaca, eminencia ileopectina, espina del pubis, pubis y sínfisis púbica).
Ø  Abajo, por el estrecho inferior.
Ø  El límite posterior formado por la superficie anterior del sacro.
Ø  Límites laterales formados por cara interna del isquión y escotadura ciática mayor, espinas ciáticas y ligamentos sacrociáticos menores.

Se describe como un cilindro curvo, con su mayor altura en dirección posterior, que mide 10 cm, y la pared anterior a nivel de la sínfisis púbica, mide 5 cm, cuyas paredes están formadas por partes óseas y ligamentosas.
Tipos de pelvis

Clasificación de Caldwell-Moloy (1933, 1934)

Al trazar una línea a través del diámetro transverso mayor del estrecho superior (ES), se divide la pelvis en un segmento anterior y otro posterior.

El segmento posterior determina el tipo de pelvis y el anterior la tendencia.

La mayoría de pelvis son mixtas.

Pelvis ginecoide (50% de las mujeres)
Ø  El diámetro transverso del estrecho superior es levemente mayor que el diámetro antero-posterior, dándole una forma levemente ovalada o redondeada.
Ø  El diámetro sagital posterior del estrecho superior (cinco cm), es un poco más corto que el anterior. Lados del segmento posterior son bien redondeados y anchos.
Ø  Las paredes laterales de la pelvis son rectas, las espinas ciáticas son romas, el arco del pubis es ancho y el diámetro transverso a nivel de las espinas ciáticas es de 10 cm o más.
Ø  El sacro no esta inclinado ni hacia delante ni hacia atrás.
Ø  La escotadura ciática mayor está bien redondeada y nunca es estrecha.
Ø  Por lo tanto, admite todas las variedades de posición.

Pelvis androide (1/3 mujeres de raza blanca, 1/6 mujeres no blancas)
Ø  El diámetro sagital posterior del estrecho superior es más corto que el anterior, menor de 5 cm, limita el uso del espacio posterior por parte de la cabeza fetal. Sus lados forman una cuña en su punto de unión con el segmento anterior, no son redondos.
Ø  La pelvis anterior es estrecha y triangular.
Ø  Las paredes laterales son convergentes, las espinas ciáticas son prominentes y el arco subpúbico es estrecho.
Ø  Las escotaduras ciáticas mayores son estrechas y altamente arqueadas.
Ø  El sacro se encuentra inclinado hacia delante.
Ø  Por lo tanto, el parto vaginal tiene mal pronóstico.


Pelvis antropoide (1 /4 de las pelvis de tipo puro en mujeres blancas y 50% de raza negra).
Ø  El diámetro antero-posterior del estrecho superior es mayor que el del transverso, dándole forma de ovalo en sentido anteroposterior, con el segmento anterior un poco más estrecho y puntiagudo.
Ø  Las escotaduras ciáticas mayores son grandes y las paredes laterales convergentes.
Ø  Sacro con seis segmentos y es recto, siendo más profunda que los otros tipos.
Ø  Espinas ciáticas pueden ser prominentes, arco subpúbico es estrecho pero esta bien formado.
Ø  Por lo tanto, admite las variedades de posición anteriores y posteriores.


Pelvis platipeloide (Es rara, se presenta en menos de tres por ciento de las mujeres)
Ø  Diámetro antero-posterior es corto y el diámetro transverso es amplio.
Ø  Al ángulo de la pelvis anterior es muy ancho y las porciones ileopúbica anterior e ilíaca posterior de las líneas ileopectíneas están bien curvadas.
Ø  El sacro comúnmente esta bien curvado y rotado hacia abajo, por lo tanto, la pelvis es ancha y poco profunda, y las escotaduras ciáticas mayores son amplias.
Ø  Por lo tanto, admite las variedades de posición transversas.


Tamaño de la pelvis Estimación clínica

Tiene tres planos de interés obstétrico:

Ø  Plano del estrecho superior o plano de entrada de la pelvis.
Ø  Plano del estrecho medio (menores dimensiones pélvicas).
Ø  Plano del estrecho inferior o plano de la salida.

Estrecho superior de la pelvis

Límites:
Ø  Promontorio y alerones del sacro.
Ø  Línea innominada.
Ø  Rama horizontal del pubis.
Ø  Pubis.
Ø  Borde superior de la sínfisis púbica

Diámetros antero-posteriores
Ø  Conjugado verdadero: Promonto-suprapúbico -11 cm o más.
Ø  Conjugado obstétrico o D. Útil de Pinard: Promonto-retropúbico -10.5 cms.
Ø  Conjugado diagonal: Promonto-subpúbico -12.5 a 13 cms.

Diámetro transverso del estrecho superior
Une los puntos más equidistantes de las líneas innominadas: 13-13.5 cms.

Diámetro sagital posterior
Parte del conjugado verdadero que queda por detrás de la intersección con el diámetro transverso - 5 cms en pelvis ginecoide. Menor en la pelvis androide y mayor en la pelvis antropoide y ginecoide.

Diámetros oblicuos (derechos o izquierdos)
Parten de la sincondrosis sacroiliaca derecha o izquierda, a la extremidad anterior de la rama horizontal del pubis opuesta izquierda o derecha, respectivamente, 12.5 cm.

Estrecho medio de la pelvis

Límites
Ø  4ta. vértebra sacra,
Ø  Borde superior de ligamento sacrociático menor,
Ø  Espinas ciáticas,
Ø  Borde inferior de la sínfisis pùbica:

Diámetro antero-posterior
Cuarta vértebra sacra al borde inferior de la sínfisis pùbica: 11.5 cms.

Diámetro transverso
Une las espinas isquiáticas: 10.5 cms.

Diámetro sagital posterior
En la pelvis ginecoide mide 4.5 cms.

Es mayor en la pelvis antropoide, menor en la androide y equidistante en la platipeloide.

Estrecho inferior de la pelvis

Límites
Ø  Parte inferior de la sínfisis púbica.
Ø  Rama isquiopúbica.
Ø  Ligamentos sacrociáticos mayores.
Ø  Punta del cóccix.

Esta formado por dos triángulos, unidos por la misma base, la cual esta formada por el diámetro transverso del estrecho inferior, "diámetro intertuberoso" y mide 11 cms.

Ø  Triángulo anterior
o   Base: diámetro Intertuberoso
o   Lados: ramas isquiopúbicas
o   Vértice: ángulo subpúbico

Ø  Triángulo posterior
o    Base: diámetro Intertuberoso
o    Lados: ligamentos sacrotuberosos
o    Vértice: punta del sacro.

Diámetro antero-posterior
Desde la punta del sacro hasta el borde inferior de la sínfisis púbica y mide 11 cms.

Diámetro transverso o diámetro intertuberoso
Desde una tuberosidad isquiática a la otra y mide 11 cms.

Diámetro sagital posterior
Desde el extremo inferior del sacro hasta la intersección del diámetro transverso. Mide siete cms. en la pelvis ginecoide, más de siete cms. en la pelvis antropoide y menos de siete cms. en la pelvis androide

Pelvimetría externa

Es la medida superficial y externa de la pelvis. Se valoran los siguientes diámetros: Actualmente poco usadas en la clínica

Instrumental

Ø  Mesa ginecológica
Ø  Guantes
Ø  Lubricantes
Ø  Lámpara cuello de cisne

Procedimiento

1.    Después de realizar la anamnesis y examen obstétrico, se le explica a la paciente la importancia del tacto vaginal y la valoración de la pelvis para definir la vía del parto.
2.    Indique a la paciente que se coloque en posición ginecológica (litotomía).
3.    Realice el tacto vaginal y valoración del cuello uterino, ver guía trabajo de parto.